T·柯林·坎贝尔：第6章 破碎的心脏——《救命的饮食》
2014/9/6 热度：409
你可以把手放在胸口，感受一下心跳。然后再把手放在你能感受到脉搏的地方，感受一下脉搏的搏动。脉搏是生命鲜活的象征。你生命中的每一年，每年中的每一天，每天中的每一分钟，心脏都在孜孜不倦地为你工作，产生脉搏。如果你的寿命能达到美国人的平均水平，你的心脏将搏动大约30亿次1。 请允许我提醒你，就在你阅读上述这段文字的时间内，一位美国人心脏中的动脉血管堵塞了，血流受到阻遏，组织和细胞迅速死亡。这个过程更通俗的说法就是：心脏病发作。当你读完本页文字的时候，会有4位美国人心脏病发作以及另4位美国人成为中风或心衰的牺牲品2。每24小时内，大约有3000名美国人会发生心脏病2，大约相当于2001年9•11恐怖袭击中丧生的人数。 大家都一样 心脏是生命的核心，但对美国来说，更是造成死亡的罪魁祸首。心脏以及循环系统功能障碍导致的死亡病例占美国总死亡人数的40％3，这个比例超过了包括癌症在内的任何其他疾病。心脏疾病在过去几乎100年中都是美国人民的头号杀手4。这种疾病的发生不分性别或种族，所有人都被笼罩在其阴影之下。如果你询问女性朋友对她们来说最具威胁的疾病是什么，她们大多都会毫不犹豫地告诉你——乳腺癌。但是她们的这个说法是错误的。女性心脏病的死亡率比乳腺癌死亡率高8倍5，6。 如果有一种运动能称得上是“美国人”的体育运动，那一定是棒球；“美国人”的甜食，一定是苹果派。如果有一种疾病能称得上是“美国人”的疾病，那就是心脏病。 1950年，朱蒂•郝莱德还活跃在荧屏上，本•贺根称霸高尔夫球坛，音乐剧《南太平洋》获得了托尼奖。6月25日，朝鲜战争爆发。美国政府在短暂的震惊之后迅速做出了反应。杜鲁门总统命令地面部队进驻南朝鲜，并动用空军阻止北朝鲜军队的攻势。3年后，1953年7月，交战各方签订了停火协议，朝鲜战争结束了。在这段时间，一共有30000多名美军士兵阵亡在朝鲜战场上。 在战争末期，《美国医学联合会》杂志报道了一项具有里程碑意义的发现。美军的战地医官对300名在战斗中阵亡的美军士兵的心脏进行了解剖检查。这些士兵的平均年龄是22岁，以前都没有心脏病史。但在解剖检查中，研究人员发现，他们心脏疾病的发病率异乎寻常地高。773％的人都有心脏疾病的“初步”症状7（在此，初步意味着明显的症状）。 773％这个数字是惊人的。当时医学界对这种头号杀手的认识还处在非常初级、蒙昧的阶段，这项研究则明确地证实了心脏疾病的发展是终生性的。而且，几乎每个人都易感。这些士兵并不是那种成天窝在沙发里看电视打发时间的大胖子；他们处在最佳的生理年龄和健康状态下。自从那以后，陆续又有一些研究成果发表出来，证实心脏疾病在年轻的美国人中也是非常流行的8。 心脏病解密 但什么是心脏疾病？心脏病的一个关键组成部分是粥样斑。这种斑是蛋白质、脂肪（包括胆固醇）、免疫系统细胞和沉积在冠状动脉血管内壁上的其他成分形成的一种粘腻沉积物。我曾听一位外科医生说过，如果你用手指抹过粥样斑覆盖的动脉血管，那感觉就像把手指抹过温热的奶油蛋糕一样。如果你冠状动脉血管中正在形成沉积斑，你就已经开始患有某种程度的心脏病。在朝鲜阵亡士兵的尸体解剖中发现，每20个士兵中就有1人，其动脉血管堵塞率已经达到了90％7。这就好像在花园的浇水管上夹上一个夹子，只能用滴滴答答的涓涓细流来浇灌干燥的花园。 那为什么这些士兵没有心脏病发作呢？尽管，他们的动脉血管只有10％通着。那怎么能够输送足够的冠状血液呢？因为粥样斑在动脉血管内壁的沉积是一个非常缓慢的过程，通常要花好几年的时间才会导致心脏病发作，在这段时间内，身体可以调整血液的流量。你可以把血流想像成是奔流的河水。如果你每天在河流中沉几块石头，连续沉上几年（就像粥样斑沉积到动脉血管内壁的过程一样），那么在这个过程中河水就会重新调整流向。也许河水会分成几条支流从石头上面流走，也许河水从石头下面冲刷出小隧道而流走，或者从石头之间的间隙中流走，总的来说，河水会沿着新的路线流动。这些新的路线统称为“旁路路径”。心脏中发生的情况也大致如此。粥样斑的沉积要花好几年的时间，血流有充足的时间形成旁路路径，并通过其流出心脏。但是如果粥样斑沉积的情况过于严重，血液流量会受到严重的限制，就会引发胸部剧痛，即心绞痛。但是这种粥样斑的沉积很少导致心脏病发作9，10。 那什么情况导致心脏病发作呢？事实证明，程度较轻的、动脉血管堵塞程度小于50％的粥样斑沉积经常导致心脏病发作11。这种沉积斑表面有一层称作“盖子”的细胞，将沉积斑的核与流经沉积斑的血流分隔开。在比较危险的沉积斑中，表面的这层“盖子”细胞既薄且脆。在血流的冲击下，盖层非常容易破碎。粥样沉积斑一旦破碎，破裂的碎片会混入血液。血流开始在沉积斑破碎的部位凝集，这种凝集发生的速度很快，能迅速地堵塞整个动脉血管。当动脉血管在短时间被堵塞时，血流没有时间形成旁路路径。这种情况发生后，破裂处下游的血流量急剧减少，心肌不能得到足够的氧气供给。这时心肌细胞开始死亡，心脏的搏动机能开始衰退，患者会感到胸部剧痛，或先是肩臂部有灼痛感，然后向上传导至脖子和下巴处。简单说，患者开始进入死亡的状态。这就是每年美国110万心脏病发作者背后的发病过程。每三个心脏病发作者就有一人死亡9，10。 我们现在知道粥样硬化斑小到中等程度的沉积，即造成低于50％的动脉堵塞，那将是最致命的11，12。那么我们怎样才能预测心脏病发作的时间呢？不幸的是，按照我们现有的技术条件，我们还做不到预测心脏病发作的时间。我们不知道什么时候沉积斑会破裂，哪些沉积斑可能破裂，或是情况可能有多严重。但是我们知道，心脏病发作的相对危险度。科学研究已经揭开了这个一度导致很多人盛年早逝的疾病的神秘面纱。这方面最有影响力的研究就是“弗雷明汉心脏病调查研究”。 弗雷明汉心脏病研究 二战以后，美国建立了国立心脏病研究所13，但是它的经费预算比较低4，面临的工作任务却很繁重。科学家当时已经知道有病的心脏的动脉血管中油脂状的粥样斑主要由胆固醇、磷脂和脂肪酸组成14，但是他们不知道这种损伤是怎么产生的？为什么会形成这样的损伤？以及这样的损伤怎样引起心脏病发作？在寻找答案的过程中，国立心脏病研究所决定选择一个群体进行为期数年的跟踪调查，保留每个人的详细的病史资料，看哪些人最终会患上心脏疾病，哪些人不会。这些科学家选择了马萨诸塞州的弗雷明汉。 弗雷明汉坐落在波士顿郊外，在美国历史上占有重要的地位。该地欧洲移民的历史可以追溯到17世纪。在历史上这个城市曾经在独立战争、沙仑巫术审判案和反堕胎运动中都扮演了重要的角色。1948年，这个城市再次走入美国历史的重要一页，5000名弗雷明汉的居民同意接受科学家的调查，同意参加心脏疾病的有关研究。 我们从研究中确实认识了很多东西。通过观察哪些人患上了心脏病，哪些人没有，并对比这两组人群的病历资料，弗雷明汉的心脏研究项目确定了心脏病危险因素的概念，例如胆固醇水平、血压、体力活动、吸烟和肥胖。正是因为这些在弗雷明汉进行的研究，我们现在知道这些危险因素在心脏病的形成中发挥了重要的作用。医生多年以来一直使用弗雷明汉研究中总结的预测模型，来鉴别哪些人患心脏疾病的几率会比较大，哪些人会比较小。弗雷明汉的心脏病调查已经衍生了超过1000篇的科学论文，而这项研究直到今天仍然在继续。今天，这项跟踪调查对象已经是弗雷明汉当地居民的第四代了。 在弗雷明汉进行的研究工作中，最著名的发现是有关血液胆固醇的发现。1961年，研究者们用无可辩驳的证据证明：血液胆固醇水平高和心脏疾病之间存在着显著的关联性。研究者注意到男性的胆固醇水平如果超过244毫克／分升，其冠状动脉心脏病（CHD）的发病率比胆固醇水平低于210毫克／分升的人高3倍15。长期以来，关于血液胆固醇水平是否可以用来预测心脏疾病的发生，一直有很大的争议。在弗雷明汉进行的调查使争议有了定论：胆固醇水平的确能够带来显著的差异。也是在这项调查中，高血压也被证明是一个不可忽视的心脏病危险因素。 对危险因素重要性的关注代表了一场观念上的革命。这项研究开始的时候，多数医生相信心脏疾病是身体的一种自然衰退现象，其趋势是无可避免的。我们没有什么办法可以挽回心脏的衰退。心脏就像汽车的发动机一样，随着年龄的增长，有些零件的工作效率不如以前那么好了，甚至会出现故障。我们发现，通过检测危险因素来预测心脏疾病的发生，预防心脏疾病这样一个概念突然间就具备了可实现性。研究者是这样说的：“……看起来，预防性的工作是必不可少的。”15总的来说，降低危险因素，例如血液胆固醇水平和血压，你就降低了心脏疾病发病的危险。 在当代美国，胆固醇和血压几乎已经成为家喻户晓的名词。我们每年花费300亿美元来控制这些危险因素和心血管病的其他问题2，预防心脏病。几乎所有人都知道，只要将危险因素控制在正常水平之内，就可以预防心脏病发作。其实，这种意识只有大约50年的历史，而且很大程度上与科学家们从弗雷明汉心脏病研究中得出的结论有关。 死亡，是食物造成的！ 弗雷明汉调查是迄今为止已知的最著名的心脏病学研究，但这只是这个国家过去60年中在心脏病研究领域开展的多项工作的一小部分。早期的研究还得到了其他一些惊人的结果，例如美国是世界上某些类型心脏病的发病率最高的国家。我们来看一项1959年发表的研究报告，该报告比较了20个不同国家的冠状动脉心脏病的死亡率（请参考图5。1）16。 上述研究的对象都是西方化国家。如果我们考察一下生活方式更为传统的国家就会发现，这些国家中心脏病的发病率与西方国家的差异更为明显。例如，巴布亚•新几内亚高原的原住民，几乎很少被各种研究提及，因为在他们当中，心脏病极为罕见17。另外一个例子是中国农村心脏病的发病率，也是非常低的。美国成年人群与中国成年人群相比，他们心脏病的发病率几乎比中国同龄人要高17倍18。 为什么我们到了六七十岁的时候这么容易患心脏病，而这个世界上大多数人在这个年纪基本不受这个疾病的困扰呢？ 答案非常简单：由于膳食结构不同造成的。心脏病发病率较低的国家，其居民膳食中的动物来源的蛋白质和饱和脂肪的比例较低，天然的谷类产品、水果和蔬菜的比例较高。换言之，他们主要依赖于植物性食物，而美国人主要摄入的是动物性食物。 这种差异是否与遗传背景有关呢？不同民族的遗传背景是否会导致某个族裔的人更容易患心脏病呢？我们现在知道并不是这么回事。在遗传背景相同的人群中，我们也能看到类似的膳食与疾病的关系。例如，在夏威夷和加利福尼亚生活的美籍日本人，他们血液中的胆固醇水平和冠状动脉心脏病的发病率要比生活在日本本土的日本人高得多19，20。 上述心脏病的病因明显与环境因素有关，因为这些人的遗传背景是一样的。相比来说，吸烟就不是心脏病的病因，因为在日本，男子吸烟的习惯更为流行，但是本土的日本人冠心病的发病率仍然比美籍日本人要低得多。所以，研究者将注意力集中在膳食上，发现血液中的胆固醇水平会“随着膳食摄入的饱和脂肪、动物蛋白和膳食胆固醇增加”而升高。相反，血液中的胆固醇和摄入的复合碳水化合物之间呈现的是一种负相关关系20。简单说，动物性食物与血液中的高胆固醇水平相关，而植物性食物与血液中的低胆固醇水平相关。 这项研究很清楚地证明，膳食是可能导致心脏疾病的病因之一。而且，早期的研究得到的结论是高度一致的：摄入饱和脂肪和胆固醇越多（说明摄入更多的动物性食物），人们患心脏疾病的危险就越大。现在越来越多的国家开始模仿美国的饮食习惯，这些国家的心脏病发病率也在迅速地升高。最近，某些国家心脏疾病的死亡率甚至已经超过了美国。 超越时代的研究 我们现在知道了心脏病是什么样的一种疾病，哪些因素决定患心脏病的危险有多大，但是我们还不知道，一旦患上了这种疾病，我们应该怎么做？弗雷明汉的心脏病学研究仅仅是一个开始，当时实际上已经有医生不满足于预防措施，而致力于寻找治疗方法了。从很多方面来说，这些研究者所做的工作已经超越了本身所属的时代，因为他们所采用的干预治疗措施，从当时的角度看，是最新颖的，也是最成功的治疗方案，但他们所使用的设备却是最落后的：刀和叉子。 这些医生对当时进行的研究非常关注，并且将其与实际联系起来。他们意识到21： ● 动物实验证明，过量摄入脂肪和胆固醇会导致动脉粥样硬化（动脉血管硬化和粥样斑沉积）。 ● 从食物中摄入的胆固醇，能导致血液中的胆固醇水平升高。 ● 血液中的高胆固醇水平可以预测以及／或者导致心脏病。 ● 世界上多数人群没有心脏病。在心脏病发病率很低或是几乎没有心脏病的国家，当地居民的膳食模式和美国的这种膳食模式有本质不同，在当地，脂肪和胆固醇摄入水平要低得多。 他们让患者减少胆固醇和脂肪的摄入，希望借此能够改善患者的病情和症状。 当时在这个方面成效最显著的研究者之一是洛杉矶的维斯特•莫尔森医生。他在1946年就开始这项研究（比弗雷明汉心脏病学研究还要早两年），试图“确定膳食脂肪摄入与动脉粥样硬化发病率之间的关系”22。在他的研究工作中，他让50名心脏病发作幸存者继续按照正常的膳食进食；让另外50名心脏病发作幸存者进食一种实验性膳食。 在实验膳食组，他减少了脂肪和胆固醇的比例。在他公开发表的一份样本性食谱中，他只允许患者每天吃两餐量非常少的肉食：午饭吃大约2盎司的烤羊肉，而且是瘦肉，晚饭也只吃2盎司羊肉22。即使你很喜欢这种烤羊肉，还有薄荷的酱料，你也不能超过规定的数量。实际上，在实验膳食组，医生列了一个很长的列表，规定哪些食物不能吃，其中包括奶油汤、猪肉、肥肉、动物脂肪、全脂牛奶、奶油、黄油、蛋黄、奶酪、面包、甜食（由奶油、鸡蛋和全脂牛奶烤制的甜食）。22 这样一个实验性的食谱达到最初设计的目的了么？8年后，继续正常美国膳食的这组患者中，只有12人仍然健在（24％）。而在实验膳食组中，有28人仍然健在（56％）。后者的存活率几乎是对照组的25倍。12年后，对照组中所有受试对象均已过世，而在实验膳食组仍然有19人健在，存活率达到38％。22尽管对照组中这么多人都与世长辞，是个不幸的事实。但是这个实验证明，只要你适量减少摄入动物来源食物，同时适量增加植物来源食物的摄入，你就可以活得更长一些（请参考图52）。 1946年时，当这项研究开始的时候，多数科学家都相信心脏病是衰老的一个必经阶段，是不可避免的，无论怎么做都不能阻止这个过程。尽管莫尔森没有成功地治愈心脏病，但是他至少证明了：有些简单的东西，如膳食结构的调整，能显著地改善疾病的病程。即使疾病已经非常严重，已经造成患者心脏病发作，膳食仍能发挥可观的效果。 当时进行的另外一项研究也证明了同样的道理。北加利福尼亚的一群医生选择了更大规模的一组研究对象，这些研究对象都患有严重的心脏病。医生们让受试对象进食低脂肪、低胆固醇膳食。他们发现进食这种膳食的患者，其死亡率比不按照这种膳食进食的患者低4倍。23 实验证明，实际上，心脏疾病还是有转机的。心脏病并不是衰老导致的不可避免的结果，即使当某个人的心脏病已经到了非常严重的时候，低脂肪、低胆固醇膳食仍然能够延长患者的寿命。这一发现改变了我们对美国头号致死疾病的认识，而这种新的认识，使膳食和其他环境因素成为心脏病研究关注的重点。但是当时的这些研究和讨论都狭隘地限于脂肪和胆固醇上面，这两个孤立的因素不幸成为了众矢之的。 现在知道，将注意力集中在脂肪和胆固醇上是一种误导。大家可能从来没有想过这样一种可能性，就是脂肪和胆固醇仅仅是动物性食物摄入的一种指征性的代表。例如，我们来看一下20个不同国家中55岁－59岁男性动物来源蛋白的摄入水平和心脏病死亡率的关系（请参考图53）。16 这项研究提示，动物蛋白质摄入越多，心脏病的发病率就越高。而且，有多项动物研究结果证实，用动物蛋白（如酪蛋白）饲养大鼠、家兔或是猪的话，能够显著地增加它们的胆固醇水平，但是如果给它们摄入植物蛋白（如大豆蛋白）的话，能显著地降低它们的胆固醇水平24。在人体中进行的实验研究，不仅仅验证了这些发现，而且证明了人食用植物性蛋白后对胆固醇的降低效果，比仅仅限制脂肪或胆固醇摄入的效果要更好25。 尽管这些与动物蛋白的摄入有关的研究，都是过去30年中做出的，甚至有些研究发表在50年以前，当时卫生界刚刚开始讨论膳食和疾病的关系。但是某些动物蛋白的作用仍然没有得到充分的认识，因为饱和脂肪和胆固醇充当了替罪羊。这三种营养素（脂肪、动物蛋白和胆固醇）在很大程度上代表了动物来源的食物，那我们是不是可以怀疑是动物性食物，而不是这些孤立的营养素导致心脏疾病呢？这么说是不是合理呢？ 当然，没有人会对动物性来源的食物提出批评。你要是敢这么做的话，你会面临来自同行的疏远和嘲讽（有关这些现象的讨论请参考第四部分）。有时营养学界会对某个现象进行激烈的争论。当一个革命性的概念提出的时候，很多人不会乐于接受这种变化。甚至讨论这种膳食的作用，对许多人来说都已经算是很过分了。通过膳食来预防疾病的观点，对他们来说则是个很危险的想法。因为这暗示了美国传统的肉食性的饮食文化对人体是不健康的，对我们的心脏有破坏作用。那些墨守成规的人并不喜欢这样的变革。 一个墨守成规的科学家曾经捉弄过那些看上去心脏病发病危险比较低的人。1960年，他用这样的比喻对当时还算是新潮的发现幽默了一把26： 最不可能得冠心病的男人素描 一个娘娘腔的市政职员或是殓装师，成天无精打采、体形消瘦、精神恹恹，没有斗志，也没什么精神，几乎从来都没有在截止日期前完成任务；胃口很差，靠水果、蔬菜、间或用谷类或鱼油点缀三餐，残喘度日；憎恨香烟，不打算拥有汽车、电视和收音机；蓬头垢面，骨瘦如柴，完全不像运动员，却经常靠锻炼来劳动那点可怜的肌肉；收入低微，血压、血糖、尿酸和胆固醇的水平都不高，靠着尼克酸、维生素B6以及长期进行抗凝血治疗来维持身体健康的人，这样的家伙患冠心病的几率是最低的。 这篇文章的作者还不如直接说：“心脏病是真男子的专利。”从中你还注意到，以水果和蔬菜为主的膳食被认为是没有营养的膳食，尽管作者也承认，那些最不可能得心脏病的人摄入的就是这种膳食。将肉食和体力、能力、男性象征、性功能以及经济财富相联系起来的看法，在当时的科学界是很流行的，是当时的人们看待食物的角度，这种角度完全没有考虑健康证据。这种观点实际上代代相传，从第二章中描述的早期蛋白质研究的先行者开始，一直流传到现在。 我倒希望上述文字的作者和我的一个朋友见见面，他叫克力斯•坎贝尔（虽然都叫坎贝尔，但是他和我没有血缘上的任何联系）。克力斯两度获得NCAA的一级摔跤比赛冠军，是三次美国摔跤冠军杯赛的冠军，两次参加奥林匹克比赛，还是康奈尔大学法学院的毕业生。37岁的时候，他成为美国年龄最大的获得奥林匹克摔跤比赛奖牌的运动员，当时他的体重是198磅。克力斯•坎贝尔是素食主义者，长得非常高大强壮。作为一个不太可能患心脏病的男性，他和上述文字中描述的那种人是截然不同的。 传统的饮食观与通过膳食来预防心脏病的观点之间的论战一度非常激烈。20世纪50年代末期，我参加了康奈尔大学组织的一个讲座。当一位叫安瑟尔•基斯的知名学者谈到通过膳食预防心脏疾病时，听众中有些科学家直摇头，对此表示怀疑，宣称膳食不可能影响心脏病。在心脏病研究的早期，学者之间常常爆发激烈的论战，开明的思想往往是造成“伤亡”的首要原因。 假进步 今天在维持现状者与膳食预防心脏病的倡导之间的世纪论战仍在继续，而且强度有增无减。但是心脏病学研究的大环境已经完全改观。那么，我们在对抗这种疾病的征途中已经走了多远，取得了多少进展呢？基本来说，现状并没有得到多大改变。尽管膳食与疾病预防有很大的潜力，能干预疾病的发生，但大多数人仍将注意力集中于如何通过机械的或是化学药物的方式来干预、治疗那些病情严重的患者，膳食干预被置之一旁。手术、药物、电子仪器和新的诊断手段依然风头正劲。 我们现在有冠状动脉分流术。在这种手术中，我们在患病的动脉旁边搭建一条“健康的”动脉分路，从而绕过动脉上的最危险的粥样斑。而最后一种手术解决方案，就是进行心脏移植，甚至在极个别的情况下使用人工心脏。我们还有一种不需要开胸手术的疗法，称为冠状动脉成形术。我们将一种很小的球囊放置在变窄的动脉血管中，将粥样斑挤压回到血管壁上，打开血流的通路。我们还有自动减颤器，重新让心脏恢复搏动。我们有心脏监护仪和精确的成像术，可以让我们在不开胸的情况下监控每条动脉血管的情况。 过去50年中，有很多新的化学药物和新的技术应用在心脏病治疗上（相对膳食与预防来说）。在概述这种最初对心脏病进行的广泛研究时，一个医生是这样评价传统的机械手段的： 人们曾希望，二战后工程学和科学的进步可以应用到【对抗心脏病】的战斗中来……战争使得机械工程和电子学取得了前所未有的发展，看似对心血管系统的研究有强大的促进作用……4 这个方面技术的应用已经取得了长足的进步，当前心脏病的死亡率已经比1950年的死亡率要低58％2。死亡率下降58％看起来是工程技术和化学药品的伟大胜利。其中一个巨大的进步是心脏病发作的急诊医疗技术的进步。1970年，如果你是一位65岁以上心脏病发作者，即使你很幸运，到达医院的时候还没有咽气，你仍有38％的可能性死亡。今天，发生同样的疾病，你死亡的概率只有15％。医院的急诊反应机制比以前更为迅捷，将更多的生命从死亡线上挽救回来。2 另外，吸烟的人数在稳定而显著地下降27，28，这也导致心脏病的死亡率随之下降。考虑到医院本身的进步、医疗设备、药物的发明、吸烟率的下降，以及更多的手术治疗措施，我们似乎有足够的理由感到庆幸，好像我们真的取得了很大的进步。 但是，我们真的取得了那么大的进步么？ 毕竟，心脏病仍然稳居美国死亡原因排行榜的首席位置，每24小时就有大约2000名美国人死于这种疾病2。尽管我们取得了长足的进步，仍然有大量的美国人死于心脏病。 事实上，心脏病的发病率（不是死亡率29）和20世纪70年代早期2不相上下，换句话说，尽管我们心脏病死亡的概率降低了，但是我们患病的概率和以前同样高。所以看起来，我们仅仅是在减少心脏病发作导致死亡的方面取得了一些进步。但是我们在如何减少这种疾病的发病率上，基本没有取得什么进步。 手术——虚幻的救星 在我们国家使用的这些机械性的介入性治疗手段，并不像大多数人想像的那样有效。分流术最近变得非常流行，1990年大概一共进行了38万例这样的手术30，这意味着每750个美国人中就有一个人做过这样的手术。在手术中，患者的胸腔被打开，钳子、泵和各种仪器对血液流向进行重置，大腿的静脉或是胸部的动脉被切断，或是跳过这部分“有病的”血管，从而使血液绕过堵塞最严重的动脉。 这项手术不仅成本巨大，达到46000美元32，而且每50例手术患者中就会有1人死于手术并发症31。其他的不良反应还包括：心脏病发作、呼吸并发症、出血并发症、感染、高血压和脑卒中。当心脏周围的血管被钳住关闭时，血管内壁的粥样斑会破碎掉，血流会带着这些破碎的碎片流向大脑，在大脑中产生无数的微型脑卒中。研究者已经比较过患者在手术前和手术后的智力水平，大约79％的患者在接受手术7天后，会表现出认知功能的损伤33。 那为什么还要接受这样的手术呢？手术最大的好处是减少了心绞痛或是胸痛的发生，70％－80％的患者在接受了分流术后一年中，他们胸部不会感到疼痛34，但是手术带来的这些益处并不长久。三年后，大约1／3的患者仍然会感到胸部疼痛35。十年中，做过分流术的半数患者会死亡、心脏病发作或是再度发生胸痛36。长期跟踪回访证明，只有某些类型的心脏病患者才能因为接受分流术后而活得更长12。另外，这些接受了分流术的患者，其心脏病发作并不比没接受分流术者的少12。 现在你还记得，哪一类的粥样斑堵塞会引发心脏病吧？最危险的粥样斑是那些小一些的，不稳定的粥样斑，分流术针对的是那些最大的、可见度最高的粥样斑，这种粥样斑会引起胸痛，但并不是引起心脏病发作的主要原因。 冠状动脉成形术的情况也差不多，这项操作非常昂贵，危险也比较大。通过找出冠状动脉血管堵塞的地方，我们把一个小的球囊放置在动脉血管中，让它扩张，将粥样斑挤压到血管壁上，让通过血管的血流更大。大约每16个接受这项手术的患者中就有1人，在手术过程中会发生“血管突然堵塞”，导致心脏病发作、死亡或是需要进行紧急的分流术37。即使我们当这种情况没有发生，但这项手术失败的可能性仍然很高。在手术后四个月内，有40％的患者，其经过挤压而被撑开的动脉血管仍会被关闭，导致手术失效38。但是，除了这些不太好的效果，冠状动脉成形术的确在缓解临时性的胸痛症状方面取得了比较好的效果。当然，冠状动脉成形术对最有可能导致心脏病发作的小型阻塞，也并没有什么好的效果。 所以，综合考察之下，看起来最有效的这些治疗方法其实是非常令人失望的，冠状动脉成形术和分流术并不能解决心脏病的病根，并不能预防心脏病发作，也不能延长心脏病患者的生命（除了程度最严重的患者外）。 这是怎么回事呢？过去50年中，尽管心脏病研究在公众中产生了良好的反响，但是我们必须问自己：我们是不是真的赢了这场战争？也许我们应该问问自己，我们还有哪些能做、但是没有去做的事情？例如，50年前学到的营养学经验，我们对此做了什么吗？那么像我们之前讨论的那样，我们很早知道了维斯特•莫尔森医生的饮食疗法，但我们又做了什么呢？ 那些发现多数都已经渐渐被公众所淡忘，我本人也是在近年来才知道这些在20世纪40年代至50年代期间开展的研究。20世纪50年代后期和60年代初期，我上研究生的时候学到的专业知识，都对这些研究持一种批判的态度。在此期间，美国人的饮食习惯变得更糟糕了。根据美国农业部的估计，与30年前相比，我们摄入的肉制品明显增多，脂肪的摄入量也更多了39。很明显，我们的方向是错误的。 在过去20年中，随着此类信息重新浮出水面，改善现状的斗争重新又变得白热化了，少数医生证明治疗心脏病有更好的方法可供选择。他们使用更简单的方法，却更容易地取得了成功，这些方法就是饮食疗法。 勇于挑战的埃塞尔斯廷医生 如果要你猜测美国最好的心脏护理中心在什么地方，你会想起来哪个城市？纽约、洛杉矶、芝加哥、也许是佛罗里达州距离老年人比较近的某个城市？事实上，根据《美国新闻和世界报道》报道，最好的心脏护理医疗中心在俄亥俄州的克利夫兰。全世界各地的人都愿意飞到克利夫兰专科医院接受最好的最高级的医生提供的治疗服务。 这个诊所有一位名叫小卡德维尔•B•埃塞尔斯廷的医生，他的简历太漂亮了。他曾以耶鲁大学学生的身份参加1956年奥林匹克运动会，并获得一枚金牌。在克利夫兰诊所接受医学培训后，他作为军医参加了越南战争，并获得了一枚铜星勋章。然后他在世界上最好的医疗中心之一克利夫兰诊所工作，成为了一名非常成功的医生。在克利夫兰诊所，他不仅当选了工会主席、管理委员会的乳腺癌研究组的主席，还有甲状腺、甲状旁腺手术科的主任，还发表了100多篇科研论文。小卡德维尔•B•埃塞尔斯廷医生被评选为美国1994－1995年度最好的医生之一40。从个人的角度来看，他在从事的任何一个行业和任何一份工作中，都做得非常出色，达到了职业生涯和个人生涯的巅峰。他很从容地做到了这一切，为人也很谦虚。 但我发现，小卡德维尔•B•埃塞尔斯廷医生最吸引人的地方，不是他的骄人的经历和获得的奖励，而是他追求真理的执著精神。他有一种难得的置疑成见、打破常规的勇气。在全国第二届“脂质在消除、预防冠状动脉疾病中的作用”大会上（他组织了本次大会，并邀请我出席），埃塞尔斯廷医生这样写道： 做了11年的外科医生，我对美国癌症和心脏病的治疗规范有了清晰的认识。和100年前相比，癌症的治疗几乎没有什么变化，而且无论是癌症还是心脏病，预防工作做得也并不到位。这些疾病的流行病学研究非常具有启发性：这个地球上大约3／4的人是没有心脏病的，这个事实与膳食有密切的关系41。 埃塞尔斯廷医生开始用另外一种眼光看待临床医学医疗的标准，他“意识到这种医疗的、血管造影的、或是手术的干预措施，对于心脏病来说只能治标，而不能治本，现有的治疗方法需要进行根本性的改革”。埃塞尔斯廷医生决定检验以植物性食物为主的膳食治疗冠状动脉疾病的效果42。通过服用一种很小剂量降胆固醇药物和进食以植物性食物为主的极低脂膳食，他在心脏病治疗领域取得了有史以来最为成功的结果42，43。 1985年，埃塞尔斯廷医生开始了他的研究工作，这项工作的主要目标是把患者的血液胆固醇水平降低到150毫克／分升之下。他要求患者每天做一次饮食记录。在之后的5年中，埃塞尔斯廷医生每两周与患者讨论一次病情进展，检测他们的血液，并对他们的血压和体重进行测量。他晚上用电话通知患者白天血液检查的结果，并与患者讨论这种膳食结构的效果。另外，他的患者每年都要举行几次聚会，对项目进展进行讨论，交换一些有用的信息，换句话说，埃塞尔斯廷医生和患者的交流是私人性质的，通过勤奋、执著和热忱支持，他将这种新的治疗方式带入到患者的个人生活中。 这些患者遵照的膳食结构也是埃塞尔斯廷医生和他的夫人安娜遵照的膳食结构，其中并不添加任何脂肪，几乎没有任何动物来源的食物。埃塞尔斯廷和同事的报告是这样写的： 除了脱脂牛奶和脱脂酸奶外，【实验的参与者】应尽量避免摄入任何油脂、肉制品、鱼类制品、禽类和奶制品。42这个项目坚持5年后，埃塞尔斯廷医生建议停止摄入脱脂牛奶和脱脂酸奶。 骄人的胜利 在头2年，有5名患者自动退出了这项研究，剩下了18名患者。这18名患者最初来看医生的时候，病情都很严重。在参加实验以前的8年中，这18个人一共经历了49次冠状动脉事件，包括心绞痛、分流术、心脏病发作、脑卒中或冠状动脉成形术。这些人的心脏都不健康。不难想像，他们参加这个项目的原因是他们害怕早衰性死亡42，43。 这18个患者都取得了明显的疗效，这项研究开始的时候，这些患者的平均胆固醇水平达到了246毫克／分升。在研究过程中，他们的平均胆固醇水平下降到132毫克／分升，比150毫克／分升的目标还低43。坏（LDL）胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）水平降低的程度也同样明显。但是实验结束时，给人印象最深刻的不是胆固醇水平的降低，而是自从研究开始后，他们的冠状动脉事件发生的次数。43 项目开展的11年内，18名进食这种膳食的患者之中只发生了一次冠状动脉事件。而且这个发病的患者实际上大约有2年的时间没有进食这种膳食。偏离这种膳食后，这个患者开始感到胸痛（心绞痛）。当患者重新开始食用健康的以植物性食物为主的膳食后，再没有发生过类似的情况。 这些患者的病情不仅得到了稳定，有些甚至出现逆转。大约有70％的患者原来阻塞的动脉打开了。其中11人曾经同意接受血管造影术，就是说，对他们心脏中的动脉血管进行X射线摄影。在这11名患者中，他们血管堵塞的程度在头5年中平均降低了7％，这个变化看上去并不明显，但是你要知道，当血管的直径平均扩张了7％的话，意味着血管的通过量增大了30％44。更为重要的是，这些患者原来都有心绞痛的症状，现在都消失了，这是生与死的差别。5年研究总结报告是这么写的： 这是迄今为止开展的最低脂营养膳食联合降胆固醇药物治疗心脏病的一个最长的实验，我们的实验结果证明，血管堵塞的程度能够降低7％，而这个幅度比以前任何一项研究都要明显。42 有一位医生对埃塞尔斯廷医生的研究结果非常关注，他只有44岁，看上去很健康，但是他知道自己的心脏是有问题的——正在形成心脏病。因为病情本身的特性，当时除了常规药物没有其他安全的治疗方法可供选择，所以他去见埃塞尔斯廷医生，并决定参加这项膳食研究项目。32个月后，尽管没有服用降胆固醇的药物，但是他的病情得到了逆转，而且他的胆固醇水平降到了89毫克／分升。更让人惊讶的变化是，患者的动脉血管造影照片显示，接受膳食治疗前后对比效果非常明显（图5。4）8。图中颜色比较浅的部分表示流经动脉血管的血流。左边的照片（图A）中我们可以看到一个括号，这个括号内的部分显示动脉血管堵塞的程度比较严重，血液的流量受到了极大的限制。接受过以植物性食物为主的膳食后，这个血管的堵塞程度明显降低，被重新打开，血流量恢复到了正常水平，就像我们在图B中看到的一样。 那么是不是有这样一种可能，埃塞尔斯廷医生的运气比较好，选择的患者不具备代表性呢？答案是否定的，心脏病本身不会自发地恢复。另外一个检测这种可能性的方式，就是考察一下退出这个膳食实验的5位研究对象的命运。这5位患者接受了常规治疗方法。到1995年时，这5位患者一共发生了10次冠状动脉事件42。截止到2003年，膳食项目进行到第17年时，所有接受膳食疗法的18位患者中只有1人死亡，其他17人都健在。而且他们的寿命都达到了70－80岁45。 任何一个有理智的人，都无法反驳这样的研究结论。如果读完这章后，你什么都没有记住，你至少可以记住49∶0这样一个成绩。在采用以植物性食物为主的膳食前，这些患者一共发生过49次冠状心脏病事件，而在采用以植物性食物为主的膳食后，没有任何一个人发病。埃塞尔斯廷医生完成了所谓“宏观科学研究”想做、但是没有成功的事情，在55年的研究工作中，埃塞尔斯廷医生成功地击败了心脏病。 另一位心脏病权威：迪安•奥尼什医生 迪安•奥尼什医生是过去15年中这个研究领域的另外一位巨人。在将膳食疗法带入医疗思想最前列的工作中，迪安•奥尼什医生发挥了关键作用。他是哈佛医学院的毕业生，大众传媒的宠儿，不仅如此，他还成功地找到了数家保险公司来资助他的研究工作，并出版了几本非常畅销的书。如果你听过膳食与心脏病之间有什么关联的话，很可能是因为迪安•奥尼什医生的工作。 他最有名的研究工作是被称为“生活方式与心脏病”的实验。在这项研究中，他用调整生活方式的办法对28位患心脏病的患者进行了治疗46，另外一组20位心脏病患者作为标准对照组。他对两组患者进行了仔细的跟踪，并对几项健康参数进行检测，其中包括：动脉血管的堵塞程度、胆固醇水平和体重。 奥尼什医生的治疗方法和当代高科技的治疗方法是非常不同的。他让这28位患者在治疗开始后的第一周内入住一家旅馆，告诉他们控制好自己的身体状况，并要求他们进食以植物性食物为主的低脂膳食至少一年。在这种膳食中，大约只有10％的热量来自于脂肪。奥尼什医生并不限制食物的摄入量，只要该食物在允许摄入食物的列表上，这份列表中包括水果、蔬菜和谷类。研究者在列表上注明：“除了鸡蛋清，还有每天一杯脱脂牛奶或酸奶外，实验对象不能摄入任何其他动物来源的食物。”46除了膳食之外，研究组还通过各种方式来缓解患者的紧张情绪，例如静思、吐纳练习和各种放松训练。这些训练每天至少进行1小时。研究人员还要求这些患者每周锻炼至少3小时，锻炼的强度根据其疾病的严重程度而确定。为了帮助患者改变他们的生活方式，这组患者每周至少聚会2次，每次4个小时，相互做精神鼓励。在治疗中，奥尼什医生并没有使用任何药物、手术措施或技术46。 试验组的患者坚持了这种治疗方案，他们的健康状况得到了显著改善，人也变得更有活力。平均来说，他们的胆固醇水平从227毫克／分升下降到了172毫克／分升，他们的低密度脂蛋白胆固醇水平从152毫克／分升下降到了95毫克／分升。经过一年的治疗，患者胸痛的严重程度、发作的频率和强度都得到了显著的缓解。而且实验证明，患者对这种生活方式贯彻得越彻底，心脏恢复的程度就越好。坚持最彻底的患者，在一年中，动脉血管的堵塞率下降了4％。4％似乎是个微不足道的变化，但请你记住，心脏病是在漫长的一生中形成的，所以一年改变4％，其实是一个让人惊讶的变化。总的来说，试验组82％的患者，其心脏病的症状在一年中都得到了显著的缓解。 而对照组的表现就没有这么好了，尽管他们接受了常规治疗。他们胸痛的程度变得更加严重，无论是发作频率、时长和强度都比以前有所增加。举例来说，试验组的胸痛的程度下降了91％，而对照组胸痛的频率却增加了165％。而且对照组的胆固醇水平比试验组要高得多，血管堵塞的情况也更严重。这组中，最不注意膳食和生活方式调节的患者，其血管堵塞的程度，如果我们用粥样斑大小来衡量的话，一年之中平均变大了8％46。 通过奥尼什医生、埃塞尔斯廷医生以及更早的一些先驱者，如莫里森医生，我相信我们已经找到了心脏病的解决策略。通过调节膳食，我们不仅能缓解胸痛的症状，也能对症施治，减小将来的冠状动脉疾病发病的危险。没有任何手术或是药物治疗方案——无论是在克利夫兰诊所或是其他地方，能带给人如此印象深刻的疗效了。 展望未来 未来充满了希望。我们现在了解的知识几乎已经能让我们消除心脏病。我们不仅知道如何预防这种疾病，也知道如何治愈这种疾病。我们不需要打开胸腔来改变血流的方向，不需要终生服用那些药性猛烈的药物，我们只需要选择正确的食物，就能让我们的心脏一直健康。 下一步我们要做的就是将这种膳食方式推广开来，这也是迪安•奥尼什医生目前正在开展的工作。他的研究组已经开始了一项多中心生活方式示范项目，该项目代表了心脏病治疗的未来方向。根据该项目，8个不同地区的卫生专业人员接受奥尼什医生的生活方式干预培训，来治疗心脏病。适合入选这个计划的患者，是那些病情严重到需要接受手术的患者。这些患者可以选择不进行手术，而是参加为期一年的生活方式干预治疗。这项工作于1993年启动，到1998年的时候，已经有大约40家保险公司愿意为患者提供医疗保险32。 到了1998年，大约有200人参加了该项目，其结果是非常让人兴奋的。经过一年的治疗，65％的患者的胸痛症状完全消失，而且这种疗效是长久的。三年之后，大约有60％的患者，没有任何胸痛的症状复发32。 除了临床疗效的优势，这个治疗计划在成本控制上也有非常突出的优点。每年美国要进行超过100万例的心脏病手术32。2002年心脏病的住院护理和治疗费用总数已经到了780亿美元，而且这还不包括药品、家庭医护或看护中心的费用2。冠状动脉成形术的费用是31000美元，而分流术的费用是46000美元32。与之相比，生活方式干预治疗计划的费用只需要7000美元。奥尼什医生及其同事的工作证明，同那些选择传统手术治疗的患者相比，参加生活方式干预治疗的患者平均能节约30000美元的费用32。 还有很多工作要做。因为当前医疗保健产业的利润增长点主要来自药物和手术治疗，而膳食的重要性被置于传统治疗方法之后。医疗界对膳食论点的一个常见的批驳是：“患者不可能从根本上改变他们的饮食习惯。”有位医生置疑埃塞尔斯廷医生的患者能改变他们的饮食习惯，是因为埃塞尔斯廷医生让患者对这种治疗方案产生了“狂热的信仰”47。这个评价不仅是错误的，对埃塞尔斯廷医生也是一种侮辱。这是一种不攻自破的谣言，如果医生不相信患者能改变他们的饮食习惯，就不会和患者谈改变饮食习惯的可能性，或者也可能是这位医生对待患者的态度是轻描淡写的、不负责任的。对患者最不负责任的医生，是那些仅仅因为臆测患者不肯改变他们的生活方式，就把性命攸关的信息隐藏起来的医生。 冲出旧思维 一些非常知名的研究机构，也没有逃脱这种狭隘思维的怪圈。美国心脏病学协会也拟定了一份心脏病膳食指导，认为其对减轻心脏病的程度有好处。但这个膳食指导是一种折衷主义哲学的产物，而不是以真正的科学事实为依据。国家胆固醇教育署的所作所为也是如出一辙，这些机构只对那些危害健康的膳食进行小幅度的调整，就认定这样的膳食指导建议已经足够好了。即使明知你有发生心脏病的危险，甚至你已经患上了心脏病，他们仍建议你每天热量摄入的30％应该来自脂肪（其中7％是饱和脂肪），而且他们还建议你每天从膳食中摄入的胆固醇不要超过200毫克／分升48，49。 这些机构并没有将最新的科学信息传达给美国公众。他们宣称，血液总胆固醇水平200毫克／分升是最理想的，但我们现在知道，35％心脏病发作侵袭的是胆固醇水平在150－200毫克／分升之间的美国人50（真正的胆固醇水平安全线应该在150毫克／分升以下）。我们现在还知道，如果膳食中10％的热量来自于脂肪的话，这样的膳食对逆转心脏病，或减轻心脏病症状是最为有效的。很多非常关注自身健康的美国人，按照政府推荐的膳食指导原则安排每天的饮食，他们把总胆固醇量控制在180－190毫克／分升，但是他们仍然摆脱不了心脏病的困扰甚至是早衰性的死亡，成了无辜的受害者51。 国家胆固醇教育署在报告的结尾写了这样一段危险的话：“生活方式的改变是降低冠状动脉心脏病危险的成本最低的方法，但是即使如此，要想达到最好的疗效，还应服用降低密度脂蛋白胆固醇的药物。49”这就难怪为什么美国人的健康一直在走下坡路。按道理说，针对这种最危险的心脏疾病，最知名的研究机构提出的膳食建议应该是很有效的，但该建议却警告我们，要求我们终生都依赖某种药物。 这个国家中最知名的营养研究机构担心，如果支持那些更激进的改变生活方式的建议，没有人会听他们的。但是这些机构推荐的膳食，根本没办法与奥尼什和埃塞尔斯廷医生推荐的膳食相比。事实证明，200毫克／分升的胆固醇摄入水平并不安全，含30％脂肪的膳食也并不是低脂膳食。只要食物中胆固醇水平超过零毫克，就不是安全的。美国的国家健康医疗机构都在打着折衷主义的旗号，刻意地误导公众。 尽管这些科学家、医生、国家卫生政策决策人认为公众会不会改变他们的饮食习惯，普通大众必须清楚地意识到以植物性食物为主的膳食是目前为止最健康的膳食。在“生活方式与心脏病”实验的研究报告中，奥尼什医生和他的同事们是这样写的：“我们的研究工作旨在证明哪些是真实的，而不是证明哪些是可行的。”46 我们现在知道什么是真实的：纯天然的以植物性食物为主的膳食能预防并治疗心脏病，每年能挽救成千上万的美国人的生命。 威廉姆•卡斯特里医生长时期担任弗雷明汉诊所心脏病研究中心的主任，他本人堪称心脏病研究史上里程碑式的人物，他支持纯天然的以植物性食物为主的膳食。 埃塞尔斯廷医生，取得了医疗史上心脏病症状逆转的最佳治疗记录，他支持纯天然的以植物性食物为主的膳食。 奥尼什医生，在非药物或非手术的心脏病治疗领域，一直占据着领先的位置。而且，他还通过实践证明：饮食疗法对患者和保险公司都有经济上的好处，他也支持纯天然的以植物性食物为主的膳食。 我们处在一个希望与挑战并存的时代，一个人们可以把握自身健康的时代。当代最好的、对患者最具有同情心的一名医生这样说道：医生整体的良知和职业精神从未像今天这样面临考验。我们应该鼓起勇气，做出划时代的工作，留下值得被后人传颂的成绩。——小卡德维尔•B•埃塞尔斯廷医生 我深以为然！
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